TABELA VÁLIDA PARA PROCEDIMENTOS REALIZADOS A PARTIR DE 01/04/2017
TABELA DE COBERTURA E VALORES DE CO-PARTICIPAÇÃO 
Bronze
Prata
Ouro
Consulta odontológica
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Consulta odontológica de Urgência
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Consulta odontológica de Urgência 24 hs
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Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria  
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URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 
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Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 
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Imobilização dentária em dentes decíduos
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Imobilização dentária em dentes permanentes
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Recimentação de trabalhos protéticos
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Tratamento de alveolite 
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Colagem de fragmentos dentários
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Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 
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Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 
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Tratamento de abscesso periodontal agudo
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Reimplante dentário com contenção
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Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 
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Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) 
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Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM 
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Pulpectomia 
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Pulpotomia
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Restauração temporária / tratamento expectante
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Pericoronarite
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RADIOLOGIA
Radiografia periapical 
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Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)
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Radiografia interproximal - bite-wing 
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Radiografia Oclusal
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Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)  
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TESTES E EXAMES DE LABORATÖRIO
Teste de capacidade tampão da saliva 
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Teste de fluxo salivar 
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Teste de PH salivar 
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Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial 
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Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 
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Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial 
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Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial 
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PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL/ATIVIDADE EDUCATIVA
Profilaxia: polimento coronário
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Aplicação tópica de flúor 
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Controle de biofilme (placa bacteriana)
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Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais
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Atividade educativa em saúde bucal
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Atividade educativa para pais e/ou cuidadores
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ODONTOPEDIATRIA
Aplicação tópica de verniz fluoretado 
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Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 
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Aplicação de selante - técnica invasiva 
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Aplicação de cariostático 
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Remineralização 
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Restauração em ionômero de vidro - 1 face
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Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 
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Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
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Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
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Coroa de acetato em dente decíduo
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Coroa de acetato em dente permanente
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Coroa de aço em dente decíduo
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Coroa de aço em dente permanente
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Coroa de policarbonato em dente decíduo
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Coroa de policarbonato em dente permanente
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Pulpotomia em dente decíduo
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Tratamento endodôntico em dente decíduo 
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Exodontia simples de decíduo
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Condicionamento em Odontologia 
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Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais 
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DENTÍSTICA
Restauração de amálgama  - 1 face
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Restauração de amálgama - 2 faces
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Restauração de amálgama - 3 faces
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Restauração de amálgama - 4 faces
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Restauração em resina fotopolimerizável  1 face
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Restauração em resina fotopolimerizável  2 faces
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Restauração em resina fotopolimerizável  3 faces
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Restauração em resina fotopolimerizável  4 faces
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Faceta direta em resina fotopolimerizável 
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Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
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Ajuste Oclusal por acréscimo
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Clareamento dentário caseiro
 Não coberto 
 Não coberto 
 Não coberto 
ENDODONTIA
Tratamento endodôntico unirradicular 
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Tratamento endodôntico birradicular 
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Tratamento endodôntico multirradicular 
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Retratamento endodôntico unirradicular 
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Retratamento endodôntico birradicular 
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Retratamento endodôntico multirradicular 
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Tratamento de perfuração endodôntica 
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Remoção de núcleo intrarradicular 
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Remoção de trabalho protético
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Remoção de corpo estranho intracanal 
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Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 
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PERIODONTIA
Raspagem supra-gengival
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Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
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Dessensibilização dentária
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Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 
Gengivectomia 
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Gengivoplastia 
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Aumento de coroa clínica
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Cirurgia periodontal a retalho
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Sepultamento radicular
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Cunha proximal 
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Odonto-secção 
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Amputação radicular sem obturação retrógrada  
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Amputação radicular com obturação retrógrada  
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ENXERTO GENGIVAL LIVRE   
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ENXERTO PEDICULADO
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TUNELIZAÇÃO  
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TESTE PH SALIVA
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PRÓTESE
Restauração metálica fundida
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Restauração em cerâmica pura - inlay  
 Não coberto 
 R$ 218,01
 R$ 218,01
Restauração em cerâmica pura - onlay 
 Não coberto 
 R$ 218,01
 R$ 218,01
Restauração em cerômero - inlay  
 Não coberto 
 R$ 177,53
 R$ 177,53
Restauração em cerômero - onlay 
 Não coberto 
 R$ 177,53
 R$ 177,53
Núcleo metálico fundido
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Preparo para núcleo intrarradicular 
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Núcleo de preenchimento 
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Pino pré fabricado
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Coroa provisória com pino
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Coroa provisória sem pino
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Coroa total acrílica prensada
 Não coberto 
 R$ 40,55
 R$ 40,55
Coroa total em cerâmica pura 
 Não coberto 
 Não coberto 
 Não coberto 
Coroa total metalo cerâmica
 Não coberto 
 R$ 224,07
 R$ 224,07
Coroa total em cerômero  (em dentes permanentes anteriores)
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Coroa total metalo plástica – cerômero 
 Não coberto 
 R$ 163,52
R$ 163,52
Coroa total metalo plástica – resina acrílica
 Não coberto 
R$ 163,52
R$ 163,52
Coroa total metálica 
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Faceta em cerâmica pura
 Não coberto 
 Não coberto 
 Não coberto 
Faceta em cerômero 
 Não coberto 
 R$ 170,42  R$ 170,42
Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 
 Não coberto 
 R$ 242,23  R$ 242,23
Prótese parcial fixa em metalo plástica
 Não coberto 
 R$ 181,68  R$ 181,68
Prótese fixa adesiva direta (provisória)
 Não coberto 
 R$ 150,66  R$ 150,66
Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
 Não coberto 
 R$ 383,57  R$ 383,57
Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
 Não coberto 
 R$ 305,41  R$ 305,41
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos
 Não coberto 
 R$ 116,27  R$ 116,27
Prótese parcial removível com grampos bilateral
 Não coberto 
 R$ 242,23  R$ 242,23
Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão
 Não coberto 
 R$ 338,39  R$ 338,39
Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)
 Não coberto 
 R$ 60,50  R$ 60,50
Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)
 Não coberto 
 R$ 60,55  R$ 60,55
Prótese total
 Não coberto 
 R$ 266,45  R$ 266,45
Prótese total incolor
 Não coberto 
 R$ 302,78  R$ 302,78
Prótese total imediata
 Não coberto 
 R$ 234,05  R$ 234,05
Guia cirúrgico para prótese total imediata
 Não coberto 
 R$ 48,43  R$ 48,43
Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 
 Não coberto 
 R$ 24,69  R$ 24,69
Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) 
 Não coberto 
 R$ 24,69  R$ 24,69
Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 
 Não coberto 
 R$ 24,69  R$ 24,69
Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) 
 Não coberto 
 R$ 24,69  R$ 24,69
CIRURGIA
Exodontia simples de permanente
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Exodontia a retalho
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Exodontia de raiz residual
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Alveoloplastia 
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Ulectomia 
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Biópsia de lábio
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Biópsia de boca 
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Biópsia de língua
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Biópsia de mandíbula
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Biópsia de maxila
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Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 
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Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
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Aprofundamento/aumento de vestíbulo
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Reconstrução de sulco gengivo-labial
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Cirurgia para torus palatino
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Cirurgia para exostose maxilar 
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Cirurgia para torus mandibular – unilateral 
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Cirurgia para torus mandibular – bilateral
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Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
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Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
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Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
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Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
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Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
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Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
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Frenulectomia labial 
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Frenulotomia labial 
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Frenulectomia lingual
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Frenulotomia lingual
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Bridectomia
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Bridotomia 
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Remoção de dentes inclusos / impactados
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Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
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Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facil
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Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - Sem reconstrução
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Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
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Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial
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Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial 
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Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 
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Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial
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Remoção de Odontoma
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Exérese ou excisão de cistos odontológicos 
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Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 
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Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 
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Exérese ou excisão de ranula 
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Exérese ou excisão de mucocele 
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Exérese ou excisão de cálculo salivar
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Ulotomia 
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Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
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Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
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ORTODONTIA
Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo
Não coberto
Não coberto
 R$ 43,48
Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível
Não coberto
Não coberto
 R$ 43,48
Aparelho + Manutenção Ortodôntica (cerâmico) - (Confecção, instalação e manutenção)
Não coberto
Não coberto
 R$ 79,82
Documentação Ortodôntica ( Tipo 1)
 Não coberto 
 Não coberto 
 R$     75,57
Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmica, Modelos de Estudos, 5 Fotos,  Pasta Ortodôntica 
Caixa de Modelos
Documentação Ortodôntica ( Tipo 2)
 Não coberto 
 Não coberto 
 R$     84,76
Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmico, Modelos de Estudos, 8 Fotos, Pasta ortodôntica
Caixa de modelos, 4 Rx Periapicais, 4 Tracados, 6 Slides e 2 Rx Bite Wing
 

Obs:

Os atos cobertos não possuem limitação de atendimento.

Os atos não cobertos podem ser realizados em nossa rede e cobrados diretamente do beneficiário de acordo com a Tabela Local.
Os valores de Co-participação mostrados na tabela acima, equivalem a 30% do valor da Tabela de Intercâmbio Uniodonto
Os valores de Co-participação em Ortodontia são pagos mensalmente enquanto durar o tratamento.

A documentação ortodôntica pode ser solicitada pelo dentista mais que uma vez durante o tratamento, dessa forma o valor de co-participação será cobrado a cada novo pedido

 
 
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